Der Invaliditätsgrad in der privaten Unfallversicherung folgt keiner einheitlichen gesetzlichen Tabelle. Er richtet sich nach dem individuellen Vertrag, insbesondere nach der vereinbarten Gliedertaxe. Nach § 180 VVG liegt Invalidität vor, wenn die körperliche oder geistige Leistungsfähigkeit unfallbedingt dauerhaft beeinträchtigt ist. Wie hoch die Leistung dann ausfällt, hängt vom festgestellten Grad, der Versicherungssumme und einer etwaigen Progression ab.
Dieser Beitrag erklärt, wie der Invaliditätsgrad in der privaten Unfallversicherung festgestellt und berechnet wird, und welche Unterlagen bei einer streitigen Festsetzung relevant sind.
Die Berechnung einer Invaliditätsleistung wirkt auf den ersten Blick technisch. Für Betroffene, die nach einem Unfall einen Bescheid ihrer Versicherung erhalten haben, ist es hilfreich, zunächst zu verstehen, wie das Bewertungssystem aufgebaut ist. Erst dann lässt sich einschätzen, ob die konkrete Einstufung einer näheren Prüfung standhalten würde.
Angenommen, jemand verliert nach einem Unfall dauerhaft erheblich an Beweglichkeit im Schultergelenk. Der Versicherer teilt einen Invaliditätsgrad und einen Auszahlungsbetrag mit, ohne die Berechnung im Einzelnen zu erläutern. Der Betroffene empfindet seine Einschränkungen im Alltag als deutlich schwerwiegender. Dieses Szenario ist rein hypothetisch, beschreibt aber einen typischen Ausgangspunkt: Wer nicht versteht, wie der Grad zustande kommt, kann nicht beurteilen, ob eine Überprüfung angezeigt wäre.
Was bedeutet der Invaliditätsgrad in der privaten Unfallversicherung?
Welche Leistungen im Invaliditätsfall geschuldet werden, richtet sich in erster Linie nach dem konkret vereinbarten Vertrag und den darin enthaltenen Bedingungen. Das Gesetz gibt nur den rechtlichen Rahmen vor, nicht den konkreten Leistungsumfang. Vertragliche Fristen und Feststellungsvoraussetzungen sind gesondert im jeweils konkret vereinbarten Versicherungsvertrag geregelt.
§ 180 VVG
Der Versicherer schuldet die für den Fall der Invalidität versprochenen Leistungen im vereinbarten Umfang, wenn die körperliche oder geistige Leistungsfähigkeit der versicherten Person unfallbedingt dauerhaft beeinträchtigt ist. Eine Beeinträchtigung ist dauerhaft, wenn sie voraussichtlich länger als drei Jahre bestehen wird und eine Änderung dieses Zustandes nicht erwartet werden kann.
Die Dreijahresprognose des § 180 VVG beschreibt, wann eine Beeinträchtigung als dauerhaft gilt. Sie ist keine Wartefrist, die vor einer Leistungsanmeldung oder Geltendmachung abgelaufen sein muss. Vertragliche Fristen zur ärztlichen Feststellung und zur Anmeldung der Invalidität sind gesondert im jeweiligen Vertrag geregelt.
§ 180 VVG bestimmt nur das Grundprinzip. Den konkreten Leistungsumfang, also welcher Invaliditätsgrad welcher Auszahlung entspricht, legt der Versicherungsvertrag fest.
Wie funktioniert die Gliedertaxe?
Die Gliedertaxe ist das zentrale Bewertungsinstrument im Unfallversicherungsvertrag. Sie legt für bestimmte Körperteile oder Sinnesorgane fest, mit welchem Prozentwert ihr vollständiger Funktionsverlust bewertet wird. Ein teilweiser Funktionsverlust wird dabei anteilig angesetzt.
Typische Bestandteile einer Gliedertaxe sind Werte für Arme, Hände, Beine, Füße, Augen und Gehör. Für Beeinträchtigungen, die in der Gliedertaxe nicht ausdrücklich genannt sind, enthalten die Bedingungen in der Regel eine allgemeine Klausel zur Bewertung der Beeinträchtigung der Gesamtleistungsfähigkeit.
Die GDV-Musterbedingungen für die Unfallversicherung (AUB) sind ausdrücklich unverbindlich. Kein Vertrag übernimmt sie automatisch; abweichende Gliedertaxen sind möglich. Maßgeblich ist immer die zum Unfallzeitpunkt geltende Vertragsfassung, nicht eine aktuelle Musterfassung. Versicherungsschein und sämtliche Nachträge müssen mit den damals vereinbarten Bedingungen abgeglichen werden.
Verträge enthalten häufig auch Klauseln zur Mitwirkung von Vorerkrankungen oder Gebrechen. Diese können den festzustellenden Invaliditätsgrad vermindern, soweit ein Vorschaden nachweislich zum Gesamtergebnis beigetragen hat.
Wie entsteht aus dem Invaliditätsgrad eine konkrete Leistung?
Der festgestellte Invaliditätsgrad ist nur der erste Rechenschritt. Die tatsächliche Auszahlung folgt aus dem Grad, der vereinbarten Versicherungssumme und, sofern vereinbart, einer Progressionsstaffel.
Eine Progression verändert nicht den Invaliditätsgrad selbst. Sie erhöht die ausgezahlte Leistung ab bestimmten, vertraglich vereinbarten Schwellen. Welche Schwellen gelten, ab wann die Progression einsetzt und wie die Mehrleistung berechnet wird, ergibt sich ausschließlich aus dem jeweiligen Vertrag.
Die GDV veröffentlicht Musterbedingungen für die Unfallversicherung mit Progression. Diese Vorlagen sind ausdrücklich unverbindlich und enthalten Platzhalter für konkrete Schwellenwerte. Eine allgemeingültige Umrechnung aus dem Grad der Behinderung (GdB) oder dem Grad der Schädigungsfolgen (GdS) in den Invaliditätsgrad der privaten Unfallversicherung gibt es nicht: diese Bewertungsmaßstäbe gehören unterschiedlichen Regelungssystemen an.
Welche Unterlagen sind für eine Prüfung relevant?
Wer die Einstufung seiner Versicherung nachvollziehen oder bestreiten möchte, braucht zunächst eine vollständige Dokumentationsgrundlage. Besonders wichtig ist die Vertragsfassung, die zum Unfallzeitpunkt galt; nicht die aktuell erhältlichen Musterbedingungen, sondern die damaligen Bedingungen bilden die Berechnungsgrundlage für Invaliditätsgrad und eine etwaige Progression. Mitwirkungsklauseln zu Vorerkrankungen folgen ebenfalls dieser Vertragsfassung.
Versicherungsschein und alle Nachträge in der zum Unfallzeitpunkt geltenden Fassung
Vollständige Versicherungsbedingungen dieser Vertragsfassung
Ärztliche Berichte und Gutachten, die die unfallbedingte Funktionsbeeinträchtigung beschreiben
Das Schreiben des Versicherers mit der Einstufung des Invaliditätsgrades und der Begründung
Gesamter bisheriger Schriftwechsel mit dem Versicherer einschließlich mitgeteilter Fristen
Dokumentation, wann der Unfall gemeldet und wann die Invalidität geltend gemacht wurde
Ein wichtiger Unterschied besteht zwischen Diagnose und Funktionsbeeinträchtigung. Eine Diagnose beschreibt eine Verletzung oder Erkrankung; für die Einstufung kommt es aber auf die konkrete dauerhafte Funktionsbeeinträchtigung an. Fehlt dieser Nachweis in den ärztlichen Unterlagen, kann das die Prüfung erheblich erschweren.
Was lässt sich bei einer streitigen Festsetzung untersuchen?
Wenn die Einstufung des Versicherers angezweifelt wird, ist zunächst zu klären, welche Vertragsfassung tatsächlich anzuwenden ist. Manche Betroffenen vergleichen die Einstufung mit einer aktuellen Musterbedingung, obwohl ein älterer Vertrag mit abweichender Gliedertaxe gilt. Weitere Ansatzpunkte sind: ob die ärztlichen Unterlagen die Funktionsbeeinträchtigung hinreichend beschreiben, ob Progressionsberechnung und Invaliditätsgrad korrekt getrennt wurden und ob Vorerkrankungen mit nachvollziehbarer Begründung angerechnet wurden.
Ein weiterer Prüfpunkt ist, ob der Versicherer die Festsetzung transparent begründet hat. Ein Schreiben des privaten Versicherers ist kein Verwaltungsakt; es gelten keine sozialrechtlichen Widerspruchsfristen.
Neubemessung und Fristen nach § 188 VVG
Die Neubemessung des Invaliditätsgrades ist von der erstmaligen Geltendmachung zu unterscheiden. Nach § 188 VVG hat jede Vertragspartei das Recht, den Grad der Invalidität jährlich neu bemessen zu lassen.
§ 188 VVG (Neubemessung)
Sind Leistungen für den Fall der Invalidität vereinbart, ist jede Vertragspartei berechtigt, den Grad der Invalidität jährlich, längstens bis zu drei Jahre nach Eintritt des Unfalles, neu bemessen zu lassen. In der Kinderunfallversicherung kann die Frist, innerhalb derer eine Neubemessung verlangt werden kann, verlängert werden. Mit der Erklärung des Versicherers über die Leistungspflicht ist der Versicherungsnehmer über sein Recht zu unterrichten, den Grad der Invalidität neu bemessen zu lassen. Unterbleibt diese Unterrichtung, kann sich der Versicherer auf eine Verspätung des Verlangens des Versicherungsnehmers, den Grad der Invalidität neu zu bemessen, nicht berufen.
Unterbleibt diese Unterrichtung nach § 188 Abs. 2 VVG, kann sich der Versicherer auf eine Verspätung des Neubemessungsverlangens durch den Versicherungsnehmer nicht berufen. Das Neubemessungsrecht nach § 188 Abs. 1 VVG steht beiden Vertragsparteien zu. Die Dreijahresfrist ist eine Höchstgrenze für die Neubemessung, keine Wartezeit vor der erstmaligen Geltendmachung der Invalidität.
Eine Neubemessung nach § 188 VVG kann auch zu einem niedrigeren Invaliditätsgrad führen. Wer das Verlangen stellt, ohne das Risiko einer Herabstufung zu berücksichtigen, kann schlechter gestellt werden als vorher. Eine rechtliche Einschätzung vorab ist ratsam.
Nach § 186 VVG muss der Versicherer nach einer Unfallmeldung in Textform auf vertragliche Fristen und Voraussetzungen hinweisen. Unterbleibt dieser Hinweis, kann eine Fristversäumnis dem Versicherungsnehmer nicht entgegengehalten werden. Welche konkreten Fristen im Einzelfall gelten, richtet sich nach dem jeweiligen Vertrag.
Wann lohnt sich eine rechtliche Prüfung?
Eine Prüfung kann sinnvoll sein, wenn die Berechnungsgrundlage nicht erklärt wurde, wenn der Versicherer Vorerkrankungen anrechnet oder wenn die Möglichkeit einer Neubemessung nach § 188 VVG noch offen ist.
Wer seine Unterlagen zusammengestellt hat, kann in einem ersten Gespräch einschätzen lassen, ob die Festsetzung Ansatzpunkte für eine vertiefte Auseinandersetzung bietet. Lehnt der Versicherer die Leistung ganz ab, bieten die Hinweise zum Vorgehen, wenn die private Unfallversicherung nicht zahlt, einen weiteren Überblick.
Sie haben eine Einstufung erhalten, die Sie nicht nachvollziehen können, oder der Versicherer hat die Leistung abgelehnt? Kanzlei Kübler prüft Ihren Fall und erläutert, welche Ansatzpunkte bestehen. Nehmen Sie Kontakt auf und schildern Sie kurz Ihre Situation.
Rechtsquellen zu diesem Beitrag
Andreas Kübler
Andreas Kübler ist Rechtsanwalt und Fachanwalt für Arbeitsrecht sowie Gründer der Kanzlei Kübler Rechtsanwälte in Giengen an der Brenz.